探索“社保第六险”的苏州模式

衰老与死亡，是人生的必经之路。在这条路上，失能常常难以避免，如同一辆高速驶向终点的汽车，半路抛锚，陷入进退两难。失能人员能拥有体面的人生吗?尤其在当下人口老龄化趋势已经进入新的快车道，面临“一人失能、全家失衡”的局面，失能老人的照护问题已经成为社会难题。

长期护理险(以下称长护险)在此情境下应运而生，它被称为社保“第六险”，重点解决年老、疾病或伤残，丧失日常生活自理能力，长期处于失能失智状态下的参保人的基本生活照料和医疗护理所需费用。

早在2016年6月，国家人社部印发文件，提出开展长期护理保险制度试点工作的原则性要求，苏州市成为全国首批15个试点城市之一。在深入调研，制定失能评估标准后，苏州于2017年10月正式开展落实具体工作。近4年的时间，苏州市长护险试点有效减轻失能百姓经济负担，还随之带动了苏州市养老、护理产业的发展。苏州市医保局通过边试点边总结、边探索边完善，一条能够为长期失能人员提供照护保障的新路子已初具成果。

01

全民覆盖、全域推进

全委托商业保险公司经办

“苏州的一千零八十万参保人员全部都是可以享受长护险待遇的，我们全民覆盖，并且全域推进，苏州市区及所属县市都开展了长期护理保险服务。”苏州市医疗保障局待遇保障处副处长王苏吉表示。

据了解，目前长护险在苏州实现了人群全覆盖，换言之，只要是苏州的参保人员都可以享受长护险的待遇，这意味着不仅仅在于老人的层面，孩童或年轻人面临“失能”的难题，都列入了长护险服务对象的阵列。在覆盖区域层面实行了分布推进式的，2017年10月，长护险实行的第一年只覆盖了市区范围(姑苏、相城、吴中、高新区)，随后逐步推向了吴江及工业园区，直至2018年年底，实现了整个大市范围的全域覆盖，促进了城乡一体化发展。截至目前，苏州大市累计评估符合待遇享受人数达72908人。

当下苏州的模式是医保中心全流程委托商业保险公司来经办，通过公开招标的形式，鼓励社会力量参与，形成了部门合作、共同监督的协同管理模式。商保公司按照苏州市委市政府的要求，及医保部门制定的相关管理办法，具体经办失能等级评估和护理服务业务，并以协议方式分别选定符合政策要求的专业评估机构和护理服务机构实施。

位于苏州星湖街的太平养老保险股份有限公司就是市区范围内中标的一家商业保险公司，负责中标片区的长护险具体经办工作。据太平养老党委委员、助理总经理姜燕介绍，对于一个居民的申请，他们需要把4道关，“首先由居民自行找到离家近的护理机构，由护理机构进行预评估;第二步由护理机构代为向我们设在医保中心的柜面提交申请材料作为初审;第三步在初审通过后录入长护险系统后，我们会随机派单给评估机构，由评估机构派出评估员上门再次评估;最后将上门评估的视频等材料再次提交给我们进行复核”。

之所以采用全委托经办模式，一方面可以借助到商业保险公司的承办经验和专业能力，协助完成长护险的日常运营，另一方面则是从国家长护险的试点建议上考虑，需要给商业保险公司更多的政府项目激励。不过，这也给商保公司的实际运作增加了难度。除了遴选护理机构和评估机构，负责审核以外，商业保险公司还承担了评估与护理费用结算、两类机构的协议管理考核、培训与回访的职责。

“我们每半年会有一次护理服务人员和评估人员的培训，后期的回访也会占据大量的时间”，姜燕表示，护理人员定期上门，如果发现失能人员的状态发生改变，需要护理人员及时申报，因此建立完整的合法机制约束护理机构和评估机构对失能状态及服务品质回访，另一方面商保公司派出在医保中心柜面的工作人员，也会适时的对所有享受长护险待遇的对象进行电话回访，“从申请到享受待遇，其实只是我们整个环节中的一小部分，大部分的工作在回访和协议管理考核上，后期工作量更大。”

目前，受委托经办长护险的商业保险公司坚持“保本微利”的原则，不过，苏州市医疗保障局综合考虑了商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素，合理确定委托经办服务费用标准，已建立经办服务费用形成和常规调整机制，同时兼顾了项目合作的政策性和可持续性。

苏州市医疗保障局待遇保障处副处长王苏吉说：“虽然是委托经办，在制度上我们对其进行了管理与监督，我们在医保中心专门成立了长护科，加大对服务质量的监管力度，保障服务对象的合法权益。”

02

以政府购买的形式

用政策引导产业的发展

“我们不直接给失能人员现金补贴，苏州采取了住院护理和居家护理的两种方式，来提供服务，”苏州市医保中心长期护理保险科科长何蓓说。

据了解，自全国推行长期护理险试点城市以来，各地研究制定了相关政策，不少城市选择了为失能人员直接“减负”的方式，比如说浙江义乌市，作为国家第二批试点城市之一，率先在金华地区建立了评估机制，经评估确认后，家属即可申请到护理保障费用。

苏州着眼于培养未来的养老市场推向全面社会化的进程。何蓓表示，“其实现金补贴家属就是用以亲情照护，现在还行得通，可未来都是独生子女，有了钱他们也一样没有能力与时间照护，以购买服务作为政策导向，有助于培育未来的养老产业，也有助于对购买的服务实施监管，保障失能老人的权益。”

位于吴中西路的居家乐养老服务中心从前仅是家政类的养老服务机构，在2018年时，申报遴选为苏州市长护险的定点护理机构，在原有的团队基础上，按照长护险的要求，对“协助床上移动”“协助翻身叩背排痰”等针对失能人员量身定制的起居康复照护重新进行规范的培训，塑造了一支专业的护理团队。据了解，长护险在居家乐护理机构作为一项独立的业务，从护理员的管理层面、考核层面、工资发放层面，都跟从前普通的居家养老护理员有着截然不同的区别。

苏州市居家乐养老服务中心决策中心总督导路忠说：“我们现在苏州市区范围内有1000多位长护险的护理人员，全员合同制，年龄都在55岁以下，整体素质相较于原来单一的家政养老服务，有很大的提高。”

护理员仇荣根是去年经人介绍，加入居家乐长护险团队的。因表现优异，得到失能服务对象家属的屡屡好评，目前已是一名核心骨干。日常，他有8个固定的失能对象需要上门照护，每周一至周六分为两个照护时段，每天做4户失能家庭，每家的服务时长为2个小时，原则上周日应当是仇荣根的休息时间。但是，根据2020年苏州长护险进入第二阶段，重度失能人员服务频次增加至每月的15次，偶尔仇荣根周日需要“加班”。“如果重度的工单正好排到周日，那我需要把活干完，满15次。不过我每个月休息时间，还是很有保障的”仇荣根乐呵呵的说。

苏州市长期护理保险第一阶段(2017-2019年)，居家护理重度失能人员保障额度30元/天、中度失能人员25元/天，并且以清单形式明确了20项护理服务项目，重度失能人员每月上门服务12次，中度失能人员每月上门服务10次。但是试点运行到第二阶段，从2020年4月起来，居家护理上门服务时长由每月20-24小时提高至每月26-30小时。享受居家护理服务的中度失能人员，每月服务13次，重度失能人员，每月服务15次，每次服务时间均为2小时。

“我们一开始只推行护理院的住院护理，到了试点第二年才上线了居家护理，遴选了居家乐这类养老机构，它本身的一些服务内容就包含了长护险的护理项目。这些养老机构也因此看到了一些未来的市场，政府以购买服务的形式支付长护险待遇，护理机构也非常积极”何蓓介绍说。

以政府购买服务的形式，激发了苏州养老服务产业快速发展，吸引了长三角周边地区的护理机构来到苏州良性竞争市场，通过长护险的支付和管理，有力促进了机构专业服务水平的提升，另一方面提供了就业机会，增强了护理从业人员队伍的吸引力和稳定性。目前，全市住院护理机构已从最初25家增至137家，居家护理机构零起点起步、扩增至目前101家，居家护理服务站点已达419个，基本覆盖全市各乡镇、街道和社区。此外，与长护险实施密切相关的评估机构也在逐步扩容，目前，已覆盖22家。

据了解，居家乐会重点培养优秀的护理员，今年已经推荐仇荣根参加市里组织的医疗护理员培训，通过两个星期专业的医疗护理员培训，培训合格后可以拿到由苏州市卫健委颁发的《医疗护理员》证书，之后便可以参与到比居家生活护理服务更高一级的居家医疗护理服务中。“这是对服务内容的扩展，让从业人员走向专业化路线”何蓓说，“国家在推医疗护理员，苏州的制度跟上了，苏州的待遇也梯度管理，这比原来的普通护理员提高了10块钱一小时的待遇”。

医疗护理员培训工作已开展一年，当前苏州正处于起步阶段。接下来，苏州市医疗保障局将协同苏州市卫健委，更深入的推进衔接工作。护理服务机构范围的拓展也将继续研究，拓展将养老住院机构纳入长护定点范围，研究相应的机构准入和遴选标准。

03

用数字化提升精细化管理水平

打造细致多元的监管体系

“我们对商保公司、护理机构、评估机构都有相应的考核办法，他们的每一步操作都在信息系统内留痕，全部在医保中心的管控下展开工作”，苏州市医保中心长期护理保险科科长何蓓胸有成竹地说。

苏州长护险通过外网连接监控系统，突破原有系统局限，让基础数据“活”起来。苏州长护险监控大屏涵盖服务概览、住院护理、居家护理、评估工作、数据统计五大板块，具备机构区域分布图、护理实时跟踪、数据分析、趋势展示等特色功能。真正实现对业务经办数据和过程的实时监控，将失能评估、失能护理的服务状态和数据从服务前端实时上传至系统，通过可视化展示实时经办动态。

面对医保中心系统大屏，无论任何一方在任何一个时间节点的操作，都在大数据的监管下，何蓓说，“如果查实有关机构出现骗保行为，我们会立刻解除协议，追回基金损失，另外对于商业保险公司的考核制度管理办法中，我们留了5%的考核款，如果没有按照考核办法与规则执行要求，5%到年底商保公司是拿不到的”。

监控系统根据后台阈值设置，对服务人员打卡位置、日接单量、工作进度等服务环节进行运算。异常工单实时筛选，异常数据实时可查，构建“一张网”涵盖7个子系统，依托PC端上线3个移动终端,实现申请、受理、需求评估、服务分派、服务内容等环节的数字化办理，系统对失能原因分析排名、护理机构分布、护理人员日均单量、参保人员结构及申请等数据进行智能可视化及趋势展示，为基金平稳运行和可持续发展提供数据支撑。

“这套系统是无懈可击的，数据完全公开透明”，太平养老党委委员、助理总经理姜燕发出感慨，“我们每个月的结算数据都会在系统中显示，医保中心可以随时看。”

精细化的管理水平达到极致，随着长护经办“苏州模式”的逐渐成熟，全方位接受社会的监督，融护理员信用体系、服务监督、数据分析为一体，实现大数据监控系统智能可视，有效增进护理质量，提升管理水平，防范基金风险。

04

提高苏州政治站位

进一步走在前列的方阵中

近日，国家医保局办公室会同民政部办公厅印发了《关于印发〈长期护理失能等级评估标准(试行)〉的通知》，为下一步评估标准指明了方向。同时指出，试点地区各级医保部门和民政部门要建立协作机制，加强协调配合，探索建立评估结果跨部门互认机制等。

苏州市医疗保障局待遇保障处副处长王苏吉表示，4年的推试点行之所以能探索出苏州模式，是基于民政在养老产业上打下的基础。在长护险试点之前，民政有一套系统内部的养老评估办法，但是相对宽泛，长护险试点的阶段评估标准是在原有基础上“改良”的，对于现在国家出台了最新的标准，会与苏州市民政局养老处再度商榷，让更多失能人员通过评估。“其实我们目前已经很接近国家标准了，但还需要更细化的探索，优化原有的评估手段，继续探索长护险服务方式，研究除提供护理服务外，可否拓展到其他形式。”

在2020年的苏锡常医保一体化会议中，三市曾达成共识：全面推动苏锡常医疗保障一体化高质量发展，使苏锡常参保人员公平享受惠民红利。在长护险方面，想要打破区域壁垒，就必须让评估标准进行统一，实现评估结果的互认。目前，全国各个试点城市由各地医保局主导，商业保险公司具体承办，资金从医保基金、企业、个人等进行筹集，各地标准不一。“长护险异地享受问题，在未来必然是要解决”王苏吉判断。

“要稳步推进长期护理保险制度试点。”今年的政府工作报告中特别提出。从顶层制度设计角度看，长护险试点着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进，有望成为继医疗、养老、失业、工伤、生育保险之后的“社保第六险”。苏州作为全国首批试点城市之一，信息化和精细化管理模式，已得到了国家相关部门的充分肯定，交出了一张让群众满意的答卷。下一步，苏州将继续将医保工作向纵深推进，加快形成长期护理保险的“苏州模式”，为失能养老事业贡献苏州智慧。(文/陶丽颖)