理性看待防御性医疗——评《防御性医疗的法经济学分析》

新医改以来，为破除公立医院的逐利机制，我国开始重构公立医院经济补偿机制，全面取消了药品、可单独收费的医用耗材加成，推行药品和医用耗材集中带量采购，实施医疗服务价格动态调整，试行DRG、DIP等多种医保支付方式改革，探索公益导向的公立医院薪酬制度。2023年7月，国家卫生健康委会同教育部、公安部、审计署、国务院国资委、市场监管总局、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局、国家药监局等9部门共同启动了为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作，以问题为导向，聚焦医药行业“关键少数”和关键岗位，坚决整治违规违纪违法行为，构建风清气正的行业氛围，为医药卫生事业高质量发展提供保障。这一系列措施的实施，使得医药领域行业风气持续向好，也有效改善了医患关系紧张的问题。

然而，随着公民维权意识不断增强，医患关系状况仍然不容乐观。国内外实践表明，紧张的医患关系可带来防御性医疗。防御性医疗是指医务人员在医疗过程中为了进行自我保护、避免医疗纠纷和诉讼所进行的“偏离规范化服务准则的医疗行为”。2015年4月《医学界》杂志2014年发起的一项调查显示，85.8%的医生表示，因担忧发生医患纠纷，他们在行医过程中为避免医疗风险和医疗诉讼，进行过防御性医疗。防御性医疗也称自卫性医疗或防卫性医疗，具体表现包括：从实际病情看没有必要的各种化验、检查，回避收治高危病人，回避高危病人手术及难度较大的特殊处置，带有推脱责任性质的转诊及会诊等。防御性医疗能产生很多危害，比如过度检查、治疗及不必要的转诊加重了患者的医疗负担，造成医疗资源的浪费;回避收治高危病人会导致患者得不到有效治疗;此外，医师因忌惮医患纠纷而不敢探索更好的治疗方法，将会导致临床医疗技术裹足不前。因此，防御性医疗没有赢家，而最大、最终的输家是广大患者。因此，如何有效识别和控制防御性医疗是推进健康中国建设中迫切需要解决的一项重大课题。

近年来，国内学者在防御性医疗领域进行了多层次、多视角的研究，积累了一定的理论与实践经验。然而，之前的研究还存在诸多不足：主要采用医师直接调查法、医师临床调查法和卫生保健使用法等方法识别和测量防御性医疗，测量方法效度和信度不高;从医师防御性医疗行为决策过程的视角分析影响因素和作用机制的研究也较为缺乏。华北理工大学经济管理学院曹志辉教授等人撰写的《防御性医疗的法经济学分析》一书正好弥补了这方面的不足，提出了基于临床路径的防御性医疗行为测量工具，从法经济学视角构建了防御性医疗形成机制模型，提出了防御性医疗治理的政策建议。

《防御性医疗的法经济学分析》一书是国家自然科学基金的研究成果，由光明日报出版社出版，入选了光明社科文库。通览全书，该书具有以下特点或亮点：

第一，为防御性医疗的测量和分析研制了新工具。该书从防御性医疗的概念出发，应用病历回顾性评判法和医师问卷调查法，开发了两个具有内在逻辑关系的测量工具：第一个工具用来判断医师的诊疗行为是否偏离了诊疗规范;第二个工具用来区分诊疗行为偏离诊疗规范的主要目的。虽然，研制的测量工具还有待进一步验证和完善，但其效度和信度在现有的工具基础上已有明显提升。

第二，为明确防御性医疗的形成机制提供了新的理论视角。该书从法经济学视角，构建了防御性医疗形成机制模型，分析了医疗损害责任的分配、风险分担机制和医疗纠纷解决机制对防御性医疗的影响及作用机制，并进行实证分析，为完善相关的制度设计提供了重要的理论依据，也是该书的主要创新之处。

第三，为有效控制防御性医疗提供了新思路。该书以防御性医疗形成机制模型为指导，从医疗损害责任的分配与风险分担机制、医疗纠纷解决机制、医保支付方式等方面提出了防御性医疗治理的政策建议，对控制防御性医疗，有效缓解看病贵和医患关系具有重要指导价值。

总之，本书选题具有重要的理论和现实意义，研究视角独特，对策建议价值高，是一部防御性医疗研究领域的重要论著，也是相关领域研究者和管理者必备的案头书之一。

(作者张治国，系华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授、湖北省卫生技术评估研究中心副主任)