一例“结节性甲状腺肿”的故事

　　——郑医生门诊札记(一)

　　一次寻常的甲状腺功能亢进症看诊即将结束，检验结果已看过，药物已开好，下次复诊时间已叮嘱，正准备点击通知下一位，患者(男性29岁)的母亲问道：“医生，我想问一下他可以吃点什么补一补，增强一下免疫力啊?”

　　此言不由得将我的注意力重新拉回到他们母子身上。患母接近50岁，戴眼镜，装扮得体，患者看上去比年龄要年轻，戴着口罩仍可以看出眉目清秀，身材中等。回想前面几次就诊的过程，别的我不清楚我也从不主动过问患者个人的其他事情，唯一的印象就是患者从不主动开口，所有对答一般都由他母亲完成，他只是听，眼神也不集中，仿佛看病这件事跟他有关，又跟他无关;每次讲完病情，他只是礼貌地点头然后起身离开。

　　我有点失笑：“您是从哪里判断他需要进补的呀?刚刚不是讲过了他目前甲亢维持期功能正常，只要平时饮食正常其实没有什么必要额外进补的。”这么多年从医，我太了解潮汕人对“进补”的迷信和依赖了，想来这位也不例外。

　　患母：“那他的甲状腺结节能怎么办?我儿媳(患者老婆)很着急说要他去广州做射频消融呢。”她的眉宇间流露出肉眼可见的忧虑。

　　甲状腺结节呀，我看了一下彩超，多发的4~7mm结节，从描述上看性质应该绝大多数是良性，报告是“结节性甲状腺肿”。

　　结节性甲状腺肿的治疗，指南推荐如果甲状腺肿生长缓慢，局部无症状，甲状腺功能正常，可以不给予特殊治疗，临床密切随访，定期体检、B超检查，观察甲状腺肿生长情况，必要时可以行穿刺细胞学检查明确病理性质。目前该患者的甲亢与其自身免疫异常甲状腺相关抗体升高有关，并非甲状腺结节所引起;结节性质良好，未出现压迫症状，也就并没有手术的指征和必要了。说到底，有点像“摘果子”，密切随访，若果子小而良性，监测;若过大而有害，摘了它。

　　这部分内容，其实在前面几次就诊我就已经分析解释过了。看来患者家属尤其他母亲对于这件事还是存在很大的忧虑，耿耿于怀，像是心里的一根刺。

　　为什么以前能理解并接受，这次显得非常介意和不安?我有一个大胆的猜测，也许是因为家庭里出现了某些问题，在解决的过程中遇到阻力，那么这个小问题就会被放大，会被赋予使命，“或者把结节去掉，其他的就都好了呢?”

　　我会这么想，缘于我一瞥之下发现小伙子口罩下露出的一丝不耐烦和气恼。但他还是不出声。“甲状腺结节就算进行射频消融处理后，还是有很大可能会复发的。因为发生结节的原因还没有去除，就像土壤和种子仍然存在，那么还是会结出果子的。“

　　患母：“那他到底为什么会长结节呀?唉!又是甲亢，又有结节……”

　　据丁香园数据显示(2020年3月)，我国居民甲状腺结节患病率为32.4%，也就是说平均每3人就有1个患有甲状腺结节。结节性甲状腺肿是由于甲状腺肿的致病因素长期持续存在(如长期而严重的缺碘)，在弥漫性甲状腺肿的腺体中形成单个或数个不伴甲状腺功能改变的结节。危险因素还包括：影响甲状腺激素产生的遗传因素、性别(女性更容易出现结节和甲状腺疾病)、年龄(老年女性发生甲状腺结节的风险较高)、多结节性甲状腺肿家族史、自身免疫性甲状腺疾病史(如桥本甲状腺炎或Graves病)。但临床上还有更多的结节性甲状腺肿并无法获知原因。

　　坦白说，我们目前的研究进展比较集中在外科治疗方面，对于结节性甲状腺肿病因的认识和治疗的方法还是比较局限且无效的。

　　但祖国医学有非常丰富的经验：甲状腺病在古代称为“瘿病”，《济生方·瘿瘤论治》中说：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。这么说吧，中医学认为情志抑郁，肝失条达，气滞痰凝是本病发病的病因。由于长期情志忧思郁怒或是脾胃运化失常导致人体气机运行不畅，津液不能得到正常输布，很容易凝聚成“痰”，痰、气相互凝结，聚于颈部，形成“瘿病”。另外饮食不均衡，导致脾胃对物质的消化吸收障碍，代谢废物及某些毒素积累也是甲状腺结节的另一病机。这可能也是中年女性发病率更高的原因之一。我自己在多年的诊治过程中，也观察到一些端倪：发生甲状腺结节的女性，往往性格比较好强、固执，容易钻牛角尖;细节控;有的人有点强迫症;心情容易波动，经常处于烦躁、低落、纠结等等比较负面的情绪。

　　回到一开始他妈妈问的进补的问题，可知胡乱的“进补”若是不能被脾胃运化，反而可能造成结节加重哩。

　　既然患者母亲这么焦虑(感觉好像没有小伙什么事因为他全程保持无表情)，我尽我所能体醒一下吧：“情绪可能是起到了很大的作用，比如长期压抑，情绪低落或易怒波动，睡眠障碍等，可能与幼时管教过严，沟通不畅，情绪长期得不到抒发，性格内向……”我没说完患母就叫起来：“是啊是啊他就是不爱说话，性格也内向!你看你看(这句话是向着她儿子说的)!”

　　我有点无语：“有没有可能他不爱说话是因为你说得太多呢?这几次看病自始至终都是你在讲话，连个缝都没有给他留下哩!还有比如熬夜……”再一次我被患母打断：“你看我早就说了吧，你就是天天熬夜，不听我话……”

　　这次我有点不能忍了：“不如你出去一下吧，我想单独和小伙子谈一谈，这是他自己的事情啊!”她怔了一下，还是走到门口去了。

　　我转过头对小伙子说：“你治疗甲状腺肿，是给自己治的，不是为你家里人治疗的。我讲的这些道理需要你自己理解体会并且去执行，别人是无法取代的(他看着我，眼里开始有光)。你的问题可能是心里有太多欲望和想法没有得到有效的沟通和实现，可以说是“憋”出来的(他点点头，说是)。我建议你拓展一些兴趣爱好，多做运动呀，唱歌呀，有想法及时地和家里人沟通，你母亲是关心则乱(他低下头)，你已经30岁了可以试着学习如何去主动解决这些问题，而不是被动地任其发展，这对谁都没有好处。”我看到他坐直了身体，非常诚恳地说：“谢谢你郑医生!”

　　此时患母已经忍不住又进来了，她刚想说话，我打断了她：“你儿子的问题目前不需要过度的医疗，按我说的服药后来复诊，我希望下次来看病，是他自己一个人来。”

　　其实他们母子之间应该有很多故事，就像那句话说的“家家有本难念的经”，一次普通的门诊我没有能力去深究也无法去真的改变什么，未见全貌不予置评。

　　人的物质身体，其实受精神世界所影响，物质身体的健康与否与我们的精神、意识、思想、行为密切相关。每个人，应该学习如何睁开自己的双眼，自主思考，理解自我、他人和世界，认识、熟悉自己和身体，了解自己的真实需求，找到自己的方向和道路。

　　对这位小伙子的“自我觉醒”，我只能帮到这里了。建议他多学习，多思考，再推荐一本好书吧：《精神健康讲记——李辛著》。

　　郑颖嘉

　　2022年3月11日于汕头市中心医院