战斗民族45万新冠确诊背后的故事

作者:马熠,王卓

在今年我国疫情二月爆发期,俄罗斯疫情仍相对稳定,而三月底起新冠确诊患者急剧增加,随后在全国居家隔离期间陡升至日增过万,所幸目前日增量基本稳定在八九千左右,进入平台期,暂无明显上升趋势。然而随着俄罗斯的逐步解禁,未来是否还会出现新的高峰?俄罗斯医疗卫生系统是否会出现过载现象,而导致有病无处治的现象发生?本文将从临床统计、所行策略及临时指南介绍目前俄罗斯新冠疫情态势。

截止2020年6月7日全俄新冠感染人数达到458,689,死亡5,725例,日增量8,855例,已实施筛查12,388,968例。新冠确诊总人数仅次于美国与巴西,居世界第三。由于在俄罗斯莫斯科市内人口密度最大,又是国际交通枢纽,新冠确诊人数占全国42.1%(193061例),死亡2864例。作为俄罗斯第二大城市的圣彼得堡总患病人数为18169,占全国总患病例数的3.96%。全俄疫情分布在西南部为主的地域(见下图)。

患病率分布图,深蓝色为俄罗斯各城市患病率

根据中央信息卫生研究院4月底发布的统计分析【1】,俄罗斯在全球疫情前期保持患病率处于低位的原因包括:

1. 俄罗斯是世界上国土面积最大的国家,因此民众分部较分散,接触传染的可能性减低;

2. 相对于欧洲和美国,俄罗斯民众流动性相对较低;

3. 入境旅游量及路线受限,且主要集中在冬季,外来游客集中在莫斯科与圣彼得堡;

4. 出境旅游积极度更低(区别于欧盟需要签证等),减少了新冠回传路径;

5. 境内旅游发展差,尤其在寒冷季节;

6. 疫情早期当局即采取了足够及时有效的措施限制冠状病毒进入国内,同时限制人群聚集防止人群间传播。

7. 早期开展医务人员上门诊疗的“家庭门诊”策略,减低了医院内交叉感染的可能性。

从以下各国间发病率、死亡率及筛查覆盖率走势图中,我们可以看出俄罗斯在经历发病率峰值后,近期呈较为平缓的稳定高发病率趋势。在这样的高发病率下,死亡率增幅不大且持续处于低位。筛查覆盖率则呈指数增长,且处于世界领先位置。

从上到下分别为发病率、死亡率及筛查覆盖率(蓝色粗体线为俄罗斯)

从以上统计资料我们不难看出,俄罗斯在高发病率(新发病例)、高患病率(所有患病例)情况下,目前依然能保持极低的死亡率。其原因可能与以下因素有关:

1. 政府及时的积极响应与公民的配合

早在今年3月11日世卫宣布将冠状病毒的传播视为全球大流行病前,俄罗斯政府早在1月30日就实施了限制出入境等措施,3月2日已颁布针对国内疫情的5号抗疫文件,而后各市政府纷纷响应出台相应决策,内容包括从限制出行、人群聚集、居家隔离到各地区医疗机构抗疫策略。在各种政府及医疗机构的积极措施下,国内居民人口流动性及聚集性大为减少,以下柱状图示疫情期间莫斯科市内居民活动度呈明显下降趋势。其中值得注意的是俄政府对65岁以上老人,限制出行的措施尤其严格,这类人群不仅易感,而且极易发展为重症,这种针对性的限制策略会大大的保护高危人群,降低整体住院率。

2月17日到6月5日莫斯科市居民每日活动水平柱状图(0%-市内居民活动度最低值,100%-居民日常活动度)

俄罗斯反垄断局对药品及个人防护物资(如口罩)的价格管制也相对及时,并取得了一定效果。

2. 高筛查覆盖率与高检查敏感性

在疫情出现期间在俄罗斯已经注册了的有17种诊断试剂,并在第一时间开始实施全国疑似患者筛查,至今已实施筛查一千万余例。筛查范围主要包括有呼吸道症状和/或有不良新冠流行病学史的所有人群。筛查项目为PCR核酸检测,此外随着4月10日IgG抗体检测试剂盒在俄注册,IgG抗体滴度也成为了辅助检测手段(IgM抗体检测盒在俄暂未有注册)。

由于高筛查覆盖率等因素,俄本土新冠检出率较高,从某种意义上看,因为死亡人数是难以掩盖的,因此相对准确,如果检出率低则会导致确诊的总患病人数低于实际患病人数,基数(分母)变小,那么病死率应当是较高的。然而现病死率为1.2%,这在目前疫情爆发的国家里几乎是最低的。

*病死率不同于死亡率,后者可能会收到人口基数干扰,因此前者能更客观反映疾病本身对人体的伤害。

3. 医疗资源相对充裕

俄罗斯实施的是全民医保,目前主要的卫生资金来源是强制医疗保险基金,此外3月27日与4月17日分别拨款334亿、324亿卢布作为额外资金支持,用于购买药品、医疗器械、个人防护装备、医院转型等等。加上原本俄罗斯“过剩”的床位储备,就目前还没有出现“过载”现象。

1) 人均床位数高

与欧洲的每十万人口515张床位相比,俄罗斯床位数为818张/十万,相对较高,同时人均医务人员配比也处于高位。过去被认为这是效率低下,因此为了不必要的支出而逐年缩减,然而目前看来恰好可作为应急储备。虽然目前仅部分医院作为新冠收治医院,但如果疫情继续发展,可转型(从非传染病医院转型为传染病医院)的医疗储备力量相对较充足。

2)与我国对新冠患者的“应收尽收”原则不同,俄罗斯则相对采取“严进宽出”策略,即对轻症新冠患者进行医护人员上门诊疗,当新冠确诊患者符合呼吸频率高于22/分,SpO2<93%或为老年、孕妇等高危患者,才能入院治疗。而出院仅需满足症状缓解(体温小于37.2℃;无呼吸衰竭;正常呼吸下氧饱和度大于96%;C-反应蛋白低于正常值两倍;白细胞高于3.0*109/l),无需等到两次核酸阴性后。但患者出院后必须严格自我隔离,直到两次核酸阴性后(其中包括住院期间的一次阴性)才能解除隔离【2】。确诊患者若存在无法与同住人员隔离(如宿舍)或同住人员有老人或孕妇等高危人群时,可到制定隔离点进行隔离治疗。这种策略虽然不利于疫情的防控,但能够极大的缓冲爆发的医疗负荷以及对卫生系统的冲击。

为了控制住院率,提高医疗效率,各城市也启动了符合当地情况的方案,如目前圣彼得堡市实施的“五步筛选原则”【3】,第一二步 -在门诊(大部分为医生上门)、接诊部门进行筛选,没必要住院治疗的患者建议在家或在制定隔离点治疗(60-80%患者无需住院治疗)。第三步– 住院筛选,以便减少住院天数,达到出院标准则应该回家继续治疗;第四步– 脱离危险后及时将患者从重症病房转移到普通病房;第五步– 呼吸机使用期限筛选(无必要不使用原则)。“筛选原则”能将确诊人群准确分流,让真正需要住院的患者得到有效治疗。

3)远程医疗平台的建立

为了满足疫情期间对新冠患者的收治,原计划性入院治疗患者暂行延迟住院,若有需要可线上远程会诊或线下医护人员上门诊疗。最大化的避免了交叉感染的可能性,同时减轻了床位负担。值得一提的是俄所执行的线上远程会诊由于全民医保制度更加的系统化,全国统一入口,个人信息与保险号直接挂钩,患者可在统一平台上选择医院和医生进行预约线上会诊。

目前疫情期间临时关闭的非传染病医院开始逐渐恢复正常工作,因疫情没有按计划入院的慢性病患者也在陆续安排住院中。由于不可避免的部分新冠患者会没有症状,核酸检测也存在20-30%的假阴性率,而解禁后入院的患者因为有基础疾病一旦发生交叉感染,易进展为重型。加之复工复学后易发生人员聚集、65岁以上老人等高度易感人群进入公共区域,与潜在患者直接或间接接触可能性大大增加,增加住院率。也许会对当前平衡状态有一定影响。

参考文献:

1. Аналитический доклад ЦНИИОИЗ: «ВЛИЯНИЕ КОРОНАВИРУСА COVID-19 НА СИТУАЦИЮ В РОССИЙСКОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ»Версия 1.0 (по состоянию на 26.04.2020 г.)

2. Временные методические рекомендации "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" Версия 6 (28.04.2020)

3. О роли амбулаторного звена в условиях распространения коронавирусной инфекции. Е. В. Шляхто

作者:

马熠中南大学湘雅三院心血管内科医师,俄罗斯阿尔莫佐夫国家医学研究中心初级研究员,俄罗斯圣彼得堡巴甫洛夫医科大学博士邮箱:mayi2908@yandex.ru

王卓俄罗斯圣彼得堡巴甫洛夫医科大学博士